Laagopgeleide mensen roken het meest en kunnen amper stoppen. Hoe komt dit en waarom helpen interventies niet? Dit is deel 3 van dossier Laagopgeleiden en roken: waar staat de politiek en wat kan de overheid doen? 

Door Irene Schoenmacker

Waarom het zo lastig is voor laagopgeleiden om te stoppen, lazen we in deel 1 en 2 van dit dossier. De gezondheidswinst die bij mensen met een lage sociaal-economische status (SES) te behalen valt, is zeer groot. Dat roept de vraag op waarom de overheid niet alles op alles zet om deze groep te helpen.
Eerst nog even de cijfers. Een nicotineverslaving komt vooral voor bij het laagopgeleide deel van de bevolking: daar rookt zo’n 25,1 procent dagelijks. Ter vergelijking: van de hoogopgeleiden rookt ruim 9,7 procent dagelijks. Dat betekent dat de kans op vroegtijdig overlijden of ziekte bij laagopgeleide mensen een stuk hoger ligt.
Het betekent ook dat er juist bij deze groep een hele hoop gezondheidswinst te behalen valt. In de eerste twee delen van deze serie bleek al dat tabaksverslaving vaak slechts één van de problemen is waar deze groep mee kampt. Armoede, stress en een omgeving die rookt houden de tabaksverslaving in stand. Zo wordt dit ook in het Nationaal Preventieakkoord benoemd. 

Iedereen kan stoppen, maar...

Valt daar nu niets aan te doen? Het goede nieuws is, zo bleek in deel 2, dat iedereen kan stoppen met roken al heeft de een er meer moeite mee dan de ander, bijvoorbeeld door genetische aanleg. Het slechte nieuws is dat de hulpverlening nog niet voldoende is toegerust om de lage SES te ondersteunen. Vaak is stophulp niet aanwezig in de wijken waar het broodnodig is, is de taal en de methode te ingewikkeld en is de kwaliteit van de zorg bovendien heel wisselend. Kortom, “er gebeurt veel te weinig voor deze groep die hulp het hardst nodig heeft,” concludeerde verslavingsarts Marieke Helmus al.

Kijken we naar het buitenland, dan zien we dat beleidsmaatregelen wel degelijk een groot effect hebben op het terugdringen van het aantal rokers. In Australië bijvoorbeeld zal de prijs van een pakje sigaretten in 2020 op bijna 30 euro liggen. (Met de accijnsverhoging erbij is dit in Nederland minder dan eenderde.) Ook zijn er veel rookvrije plekken en vergoedt de overheid de stopprogramma’s. Kanttekening hierbij is wel dat ook in Australië de verschillen in rookgedrag tussen laag- en hoogopgeleiden groot zijn. Dat doen ze in het Verenigd Koninkrijk beter: daar richt het tabaksontmoedigingsbeleid zich vooral op de onderkant van de samenleving.

Eerst het bedrijfsleven

Waarom voert Nederland dan geen strenger tabaksontmoedigingsbeleid, als de resultaten in andere landen erop wijzen dat dit werkt om het aantal tabaksdoden te verminderen? Dat komt omdat de bedrijven in Nederland historisch nogal een stevige vinger in de pap hadden, schrijft hoogleraar Tabaksontmoedigingsbeleid Marc Willemsen in zijn boek Tobacco Control Policy in the Netherlands. Eerst mag het bedrijfsleven een probleem proberen op te lossen, voordat de staat eventueel ingrijpt.

“Beleidsmakers zijn blij met deze vorm omdat ze graag conflicten willen vermijden en polarisatie tussen groepen willen voorkomen door eerst de minst controversiële oplossing te vinden,” schrijft Willemsen: ze wilden de tabaksindustrie niet voor het hoofd stoten. En dus verliep een streng ontmoedigingsbeleid in het verleden traag. “De voorkeur om te polderen verklaart waarom het zo lastig was om van een diepgeworteld systeem van corporatisme waar tabaksbedrijven en beleidsmakers dicht bij elkaar staan, naar een systeem te gaan waar vertegenwoordigers van de tabaksindustrie niet meer welkom zijn.”

Het frame draaien

“De tabaksindustrie is er lang in geslaagd om roken te presenteren als een zaak van eigen keuze, een bron van werkgelegenheid, en de rokers als een kwetsbare groep neer te zetten die je vooral niet moet lastigvallen of discrimineren,” zegt ook hoogleraar sociale epidemiologie Anton Kunst. “Dat frame heeft altijd de boventoon gevoerd, er was nooit Kamerbrede steun voor verregaande maatregelen.”

Volgens Kunst is dat momenteel veranderd. “Wij, vanuit de gezondheidslobby, proberen het rookprobleem in een ander daglicht te plaatsen: het is ongezond, en niet alleen slecht voor jezelf, maar ook voor een ander. We proberen het frame te draaien, dat van de verslaving in plaats van de vrije keuze, dat het een probleem is van de kinderen in plaats van de volwassenen. Grotendeels is het oude frame al vervangen door het nieuwe, alhoewel het oude frame past in het neoliberale gedachtegoed en nog steeds voortleeft aan de rechterzijde van de politiek. Maar in het huidige kabinet hebben al drie van de vier regeringspartijen de rookvrije generatie in elk geval omarmd.”

Huidige politiek

Maar het is de vraag of we al wel afscheid hebben genomen van het zogenoemde poldermodel dat Willemsen in zijn boek beschrijft. Uit gesprekken met Kamerleden blijkt toch vooral dat het stoppen met roken uit de samenleving zelf moet komen. De VVD vindt roken een eigen keus, maar noemde het opmerkelijk genoeg tegelijkertijd ook een tabaksverslaving. De partij is geen voorstander van het streng aanpakken van de tabaksindustrie, gezien het grote aantal moties die het roken meer aan banden moest leggen waar de partij tegen stemde.

Coalitiepartij D66 gaat niet over één nacht ijs, zegt Kamerlid Antje Diertens. En meer actie of strengere maatregelen ziet ze dus niet zo zitten. “Ik vind het zelf een beetje kleingeestig dat het allemaal via wetten en regelgeving moet. We willen dat het roken minder wordt, maar dan moet je wel mensen meekrijgen, ook van onderaf. Die polarisering zie ik niet zo zitten. Ik wil meer bereiken via zachte interventies.”
De optie voor een vergunningstelsel “zal ze bestuderen”, en eerder ontried ze een motie op de partijvergadering om het aantal verkooppunten omlaag te brengen. Dit was naar eigen zeggen omdat een dergelijke maatregel al in het Nationaal Preventieakkoord was opgenomen. Maar in dat akkoord staat slechts dat er onderzoek wordt gedaan om het aantal verkooppunten omlaag te brengen, concrete plannen ontbreken. Ondanks haar verzet kreeg de motie voldoende steun op het D66-congres.

Iets identieks zegt CDA-Kamerlid Anne Kuik. “Als politiek kunnen we wel zus en zo zeggen, maar het is aan de maatschappij hoe zij acteert en hoe ze in gesprek willen gaan.” Roken is steeds minder normaal aan het worden, stelt Kuik. “Maar het gaat niet van de ene op de andere dag. In mijn portefeuille zit ook drugspreventie en soms ben ik jaloers op de discussie die al omtrent roken is ontstaan, en nog niet over drugs. Als je kijkt naar welke aandacht deze problematiek krijgt, zijn er de afgelopen decennia hele stappen gezet. Maar we moeten wel nog meer doen.”
Bijvoorbeeld het aantal verkooppunten drastisch omlaag brengen, iets dat ook in het Preventieakkoord wordt genoemd, al staan er nog geen concrete aantallen en maatregelen in. “We weten nu niet hoeveel het er zijn. In mijn stad Groningen zie ik hoeveel supermarkten erbij zijn gekomen de afgelopen jaren, en dat betekent dus ook extra verkooppunten.” Andere maatregelen laat ze in het midden: een vergunningstelsel “zou kunnen” en een verhoging van de accijns “kan ook een middel zijn”.
Op de vraag of er niet meer actie zou moeten worden ondernomen, verwijst Kuik naar wat Willemsen ook al schreef, dat “Nederland nu eenmaal een polderland is”.

Oppositie

De oppositiepartijen zijn, behalve de PVV en de FvD, een stuk feller van toon. Dertig jaar lang rookte PvdA-Kamerlid Lilianne Ploumen, zei ze in een toespraak tegen de Tweede Kamer. “Maar ik ben niet de enige die verslaafd was. Heel veel mensen zijn verslaafd. Natuurlijk ligt dat ook een beetje aan ons, maar de echte grote boosdoener is de tabaksindustrie. Onze overheid, dit kabinet, laat dat allemaal gebeuren.” Ze is vóór een verslavingsfonds waar de tabaksindustrie ook aan meebetaalt, evenals een verhoging van de leeftijd naar 21 jaar, een vergunningstelsel en het “drastisch terugdringen” van het aantal verkooppunten.

Ook de SP pleit voor meer actie. “De ‘grijpbaarheid’ van tabak moet verkleind worden door de verkoop van tabak te beperken tot tabaksspeciaalzaken,” stelt Kamerlid Henk van Gerven. “Toevoeging van verslavende stoffen en smaakmakers die het aanzetten tot roken van tabak vergroten moet worden verboden.” Ook zou stopzorg volgens de SP gratis moeten zijn, zou er zeker gehandhaafd moeten worden op de plekken die straks rookvrij moeten zijn – ziekenhuizen, speeltuinen en scholen – en saaie verpakkingen moeten de norm worden. Hij is geen voorstander van verhoging van accijnzen, omdat je daar voornamelijk arme mensen mee treft.

De Partij voor de Dieren stelde eerder dat veel partijen “wel een grote mond hebben dat zij de vrije mens zouden willen beschermen, maar dit element – wat er gebeurt als je je gezondheid kwijtraakt en heel veel vrijheden verliest – eigenlijk nooit terugkomt.” In een schriftelijke reactie laat de partij weten dat de fractie dus “voor alle voorstellen is om een rookvrije generatie te bewerkstellingen: onder andere een verbod op reclame, minder verkooppunten, geen rookruimtes in de horeca en het behouden van hulp bij stoppen in het basispakket.”

GroenLinks wil graag een vergunningstelsel, toegang tot klinische zorg en hogere accijnzen. “De werkwijze van de tabaksindustrie doet soms denken aan die van een criminele organisatie, die bewust sigaretten ontwerpt als een soort designerdrugs, waardoor vooral jongeren er verslaafd aan raken,” zegt Kamerlid Wim-Jan Renkema.

Veel van de gesproken partijen vinden het Preventieakkoord een stap in de goede richting, op de PvdA en GroenLinks na: Ploumen vindt dat het akkoord “faalt” in het beschermen van de volksgezondheid, en ook Renkema vindt dat de lat hoger had mogen liggen. “In het Preventieakkoord bepalen de partijen die het minst ambitieus zijn het eindresultaat. En dat terwijl er in de grondwet staat dat de overheid maatregelen moet nemen ter bevordering van de volksgezondheid. Blokhuis laat zich gijzelen door de coalitie. Wat mij betreft had hij moeten zeggen tijdens de onderhandelingen: dank voor de input, maar dit is niet genoeg.”

Teleurgesteld

Klopt het, is het een stap in de goed richting en zijn de afspraken in het Preventieakkoord goed genoeg? Enerzijds wel: het is “historisch” dat er nu eindelijk een akkoord is om het roken aan te pakken, zegt hoogleraar Tabaksontmoedigingsbeleid Marc Willemsen. “Anderzijds zeg ik: het akkoord is niet voldoende. Ik ben met name teleurgesteld dat de accijnsverhoging maar één keer zal plaatsvinden en dat het dan weer geëvalueerd zal worden. Het zal wel een compromis zijn geweest, maar het is wel raar, omdat we allang weten dat accijnsverhogingen effectief zijn.”

Ook het omlaag brengen van het aantal verkooppunten gaat erg langzaam, vindt Willemsen. “Je zou best de supermarkten wat meer onder druk kunnen zetten om het allemaal tegelijk te doen, want anders zie ik het echt niet gebeuren. Dat zie je ook bij het uit het zicht leggen van sigarettenpakjes: dat hadden ze niet eerder gedaan als het niet moest. Als het over tabak gaat is er vaak een hele lange afweging van wat we gaan doen omdat, net als bij voeding en alcohol, de economische belangen groot zijn.”

Kortom, concludeert Willemsen, bedrijven wachten tot er regelgeving komt, en de regelgeving wacht tot bedrijven uit zichzelf zaken oplossen. “Zo lukt het natuurlijk niet en ben je zo weer twee, drie jaar verder. Het is een spel van allerlei krachten, dat is nu eenmaal hoe een democratie werkt, rekening houdend met verschillende partijen. Bij kleine ondernemers is dat an sich niet zo raar, maar met multinationals hoef je wat mij betreft geen medelijden te hebben: die kunnen zich makkelijk aanpassen en hebben wel geld.”

Hoog op de agenda?

Staan mensen met een lage SES, de harde kern van de rokers, wel hoog genoeg op de politieke agenda? Voorheen in elk geval niet, stelt hoogleraar Anton Kunst: “In eerste instantie waren de voorlichtingscampagnes vooral gericht op hoogopgeleiden. De informatie die werd verschaft was van zo’n bepaalde abstractie dat het vooral de hoogopgeleiden waren die het oppikten. Latere campagnes waren beter in staat laagopgeleiden te bereiken door de boodschap anders te formuleren. Bijvoorbeeld door te stellen ‘roken is dodelijk’, dan heb je niet meer te maken met kansbegrip, maar is het heel duidelijk, helder.”

Heeft de overheid deze groep verslaafden nu beter in het vizier? “Dat vraag ik me af,” zegt Marc Willemsen. “In het Verenigd Koninkrijk hebben ze de sociaaleconomische verschillen beter in het zicht. In onze politieke discussies duikt deze groep niet vaak op. Aan de andere kant worden ze wel bereikt door bijvoorbeeld de hogere accijnzen.”
Zouden we dan, logischerwijs, niet méér op rokers met een lage SES moeten inzetten? “Ja, politici zouden meer moeite moeten steken in het opkomen voor deze groep rokers, anders raak je ze kwijt aan de elektronische sigarettenfabrikanten, die zich aanbieden als oplossing om te stoppen met roken. Als je deze groep niet tijdig signaleert, laat je ze echt in de kou staan, en lever je ze over aan een andere partij die ook schadelijk is.”

Kortom, een hulpverlening die niet goed aansluit bij de doelgroep, een Preventieakkoord dat een stap in de goede richting is, maar volgens verschillende partijen scherper had kunnen worden aangezet, een roker die wel wil stoppen maar vastloopt, omdat bijvoorbeeld zijn omgeving weinig stimulerend is om hem te doen stoppen en een regering waarvan de grootste coalitiepartij zich verzet tegen nog meer antirookmaatregelen: het wordt er rokers met een lage SES niet makkelijker op gemaakt.

Dit signaleerde ook de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, die in 2018 al pleitte dat mensen met “de grootste gezondheidsachterstand, zoals mensen met een lage sociaaleconomische status” meer aandacht behoefden. Een meer specifiek beleid dus, in plaats van het algemene beleid dat nu wordt uitgevoerd. Ook om te voorkomen dat kinderen gaan roken is aandacht voor deze groep essentieel. Het gaat niet alleen om de lage SES-rokers zelf maar ook om hun kinderen, waarvan verhoudingsgewijs veel meer het slechte voorbeeld krijgen. Hoge SES-kinderen worden veel minder geconfronteerd met roken in hun omgeving en zullen alleen daarom al een kleinere kans hebben om verslaafd te raken. Immers zien roken doet roken.

Frappez toujours

“Het eerste wat er echt moet gebeuren is de prijzen van de pakjes omhoog en de verkooppunten naar beneden,” zegt longarts Pauline Dekker. “Het mooie van invoering van zulke maatregelen is dat je ook moet uitleggen waaróm je het doet, dus dan pak je direct de voorlichting mee. Ik word er wel eens moe van, dat ik al tien jaar hier voor strijd: het is frappez toujours, steeds maar weer uitleggen waarom dit moet gebeuren.”

“Maar het mantra van de tabakslobby is sterk, dat roken een vrije keus is. Dat betekent dat veel mensen een kennisachterstand hebben, ook bij de VVD. Wel hebben ze ontzettend mazzel met de huidige staatssecretaris, die inhoudelijk echt heel goed is en ook graag wil. Maar dat is tegelijkertijd het gevaarlijke van regeringen: je hebt steeds weer met andere mensen te maken. We moeten dus zorgen dat het niet-roken maatschappelijk is ingebed, dan is de kans dat wetgeving wordt teruggedraaid kleiner.”

Blokhuis reageert

De staatssecretaris van Volksgezondheid, Paul Blokhuis, benadrukt dat de 20.000 mensen die jaarlijks overlijden aan de gevolgen van roken “er 20.000 te veel zijn”. We kunnen door roken duurder en minder aantrekkelijk en zichtbaar te maken veel leed voorkomen, stelt Blokhuis in een schriftelijke reactie.
“Ik zie roken als een keiharde verslaving. Dat kan je bijvoorbeeld zien aan het grote percentage rokers dat wel wíl stoppen, maar dat gewoonweg niet kan. Gemiddeld lukt stoppen pas na zeven á acht pogingen. Dat is de schuld van de verslaving. Stoppen met roken moet voor die mensen zo makkelijk mogelijk gemaakt worden.”
Specifiek over rokers met een lage SES schrijft hij: “Mensen met een praktische opleiding en laag inkomen zijn in onze samenleving veel slechter af als het om gezondheid gaat. Zo is het duidelijk dat roken veel voorkomt onder mensen met een lage sociaaleconomische status. Dat vind ik zorgelijk en daar moeten we aan werken. Daarom is er ook een breed pakket aan maatregelen en acties afgesproken.”
Blokhuis wijst op het Preventieakkoord, dat volgens hem moet voorkomen dat mensen gaan roken. Daarvoor zou ook lokaal meer moeten gebeuren. “Er is een brede beweging op gang gekomen die groter is dan de politiek alleen, daarom ben ik echt optimistisch dat we de doelen die we hebben gesteld gaan halen.” Een monitor van het RIVM moet laten zien of deze maatregelen voldoende zijn. “Zo niet, dan ga ik samen met alle ondertekende partijen bekijken hoe we extra stappen kunnen gaan zetten om onze doelen te bereiken.”

Roker en COPD-patiënt Jeroen Boon vindt ook dat de regering de prijzen omhoog moet schroeven. “Hoewel, echte rokers roken toch wel. Maar het moet toch zo lastig mogelijk worden gemaakt, zeker voor de jeugd. Sommige mensen zeggen: ze pakken ons ook alles af. Dat vind ik niet. Het wordt ook mijn dood, natuurlijk. Als ik jongelui zie roken denk ik: doe het niet, weet je wel. Kijk naar mij.”

In deel 4 van dit dossier gaat het over laagopgeleide zwangere vrouwen en roken.