Laagopgeleide mensen roken procentueel gezien het meest en kunnen amper stoppen. Hoe komt dit, waarom helpen interventies niet en wat doet de overheid eraan? Dit is deel 2 van dossier Laagopgeleiden en roken: heeft de hulpverlening voldoende grip op deze mensen? 

Door Irene Schoenmacker

In deel 1 van deze serie maakten we kennis met Maike en Jeroen en zagen we hoe de rookverslaving ze in de greep houdt. Een opeenstapeling van problemen maakt het stoppen voor laagopgeleiden nog lastiger. Dat betekent dat het risico op ziek worden of overlijden ongelijk verdeeld is over de bevolking. Is de hulpverlening wel voldoende ingericht om deze groep rokers te helpen?

Cijfers

Eerst maar eens de cijfers. Tachtig procent van alle rokers wil graag stoppen. Maar slechts een derde van de volwassen rokers, ongeveer een miljoen mensen, doet daadwerkelijk, jaarlijks, een stoppoging. Laagopgeleide rokers doen dat minder vaak dan hoogopgeleide rokers: 31,6 procent tegenover 38,7 procent. Het is onduidelijk hoeveel mensen blijvend stoppen.
“De hulpverlening is nog lang niet voldoende,” zegt hoogleraar sociale epidemiologie Anton Kunst. “Als je kijkt vanuit het perspectief van een roker uit bijvoorbeeld een achterstandswijk in Amsterdam, dan zijn er allerlei hobbels die genomen moeten worden tussen het moment dat je in de huiskamer besluit om te stoppen en de daadwerkelijke stoppoging op een effectieve manier. Kortom, er valt nog veel te ontwikkelen.”

Dat blijkt ook uit een recente literatuurstudie: bestaande interventies om te stoppen met roken zijn beter toegesneden op hoogopgeleiden, terwijl die juist minder behoefte hebben aan preventief beleid. “Voor deze groep is het gemakkelijker hun stoppogingen te laten slagen,” zegt Kunst. “Ze zijn vaak beter geïnformeerd, voorbereid en kunnen de mogelijkheden voor steun beter beoordelen. Kortom, hun gezondheidsvaardigheden, zoals we dat noemen, zijn beter ontwikkeld.”

Wisselende kwaliteit

“Er gebeurt veel te weinig voor deze groep die hulp het hardst nodig heeft,” zegt ook Marieke Helmus, die als verslavingsarts KNMG werkzaam is bij Pharos, een organisatie die de gezondheidsverschillen in de samenleving wil terugdringen. “De roker is afhankelijk van wie er verwijst, de huisarts of de verloskundige, en van degene die de behandeling geeft. De kwaliteit van de verwijzing en van de stopzorg zelf is nogal wisselend. Nederlanders met een lage SES-achtergrond zijn hier de dupe van. Ik heb zeker het idee dat deze groep tussen wal en schip valt.”
Volgens Helmus zijn er verschillende redenen waarom laagopgeleide rokers niet goed worden bereikt. Soms is hulp gewoon te ver weg, maar ook áls ze wel naar de huisarts stappen, gebeurt er niet altijd wat. Artsen en verloskundigen vinden het lastig om het gesprek aan te gaan, geeft Helmus toe. “Een kinderlongarts zei: ‘Als ik met een hoogopgeleide moeder spreek zijn mijn gesprekstechnieken voldoende, maar bij mensen met een lage SES lopen de gesprekken vaak spaak, is er onbegrip en weerstand.’”

Identiteit

“We kunnen nóg beter advies geven,” geeft oud-huisarts Miriam de Kleijn toe. “Het is lastig om dat niet op een paternalistische manier te doen. Je moet echt alles uit de kast trekken. Er is een groep verslaafden die al veel geprobeerd hebben. We moeten dus voor deze laatste groep met steeds zwaarder geschut komen. Soms heb ik wel eens het idee dat we denken: het is op. Maar dat is het niet, je moet niet opgeven en de mensen in de steek laten.”
Maar het is lastig, erkent De Kleijn. “We weten niet precies hoe rokers met een lage SES naar hun verslaving kijken.” Eline Meijer laat in haar proefschrift, zien dat roken sterk samenhangt met identiteit. Dat stemt weinig hoopvol: een ex-roker met een lage SES ziet zichzelf vaker als een roker die niet rookt, in tegenstelling tot een hoogopgeleide roker.

Uit het eerste deel van deze serie bleek al dat ook de omgeving een belangrijke rol speelt: rokers met een lage SES bewegen zich vaak in omgevingen waar ook wordt gerookt, en waar rookgedrag dus genormaliseerd wordt. “In groepen met een lagere SES is ‘proroken’ vaker de sociale norm, waardoor rokers zich minder vaak gesteund voelen in hun stoppoging,” schrijft hoogleraar Anton Kunst in zijn onderzoek.

Weinig reflectie

Waarom ze dan toch hulp zoeken? “Een zwangerschap, een tante die is overleden, een beginnend hoestje: dat zijn redenen waarom mensen bij mij komen,” zegt rookstopcoach Pauline Haasbroek. “Het is heus niet de eerste stap: ze hebben het echt wel zelf geprobeerd. ’s Avonds, wanneer je in bed ligt bijvoorbeeld en de hoeveelheid nicotine in je bloed hoog is, denk je: morgen stop ik echt. Maar dan word je ’s morgens wakker, en heb je weer behoefte aan nicotine en dus steek je meteen weer een sigaret op.”
Haasbroek begint haar coachingsgesprek altijd met de vraag waarom mensen roken. “Bij mensen met een lage SES krijg ik vaak als antwoord: ‘Gewoon.’ Dan moet ik erg doorvragen, omdat deze mensen over het algemeen niet gewend zijn om te reflecteren.”

Wildgroei

Onder laagopgeleide rokers zijn meer ‘hardcore rokers’ te vinden dan onder hoogopgeleide rokers en het percentage laagopgeleide rokers dat hulp zoekt is erg laag. Hulp is effectiever dan op eigen kracht te stoppen. Dus hoe krijg je meer mensen bij de hulpverlening?
“De vraag is: ga je alle zieltjes kunnen redden? Het antwoord is nee,” zegt longarts Pauline Dekker, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. “Wat je wél kan doen is roken denormaliseren, waardoor mensen last gaan krijgen van hun eigen gedrag. Straks zijn bijvoorbeeld ook de terreinen bij de ziekenhuizen rookvrij. Al deze maatregelen helpen mensen beseffen: wat ik doe is abnormaal.”

Beverwijk heeft de grootste rookstoppoli van Nederland. “Maar in de rest van het land is het niet duidelijk waar mensen hulp kunnen krijgen. Er is een wildgroei aan initiatieven en het ontbreekt aan duidelijke kwaliteitseisen. Iemand kan zo zeggen: kom een avond bij mij, gegarandeerd succes. Maar deze cijfers moet je niet na een avondje meten, maar over een jaar.”

Via de app

Jeroen, die probeert te stoppen met roken, zegt nu nog één keer per maand een afspraak te hebben. Dat is wel weinig, vindt hij, de verleiding om toch te roken is er constant. “In die tijd kun je wel tien sloffen hebben gerookt.”
Maike heeft een app die ze gebruikt om contact te houden met stopcoach Pauline Haasbroek. Dat werkt goed, zegt Maike: “Als ik een rotdag heb, kan ik haar vragen wat ik moet doen. Dan krijg ik bijvoorbeeld terug: ‘Meissie, doet rustig aan. Drink nu eens niet zoveel koffie, want daar raak je alleen maar opgefokt van. Zet een kopje kamillethee, dan word je weer een beetje rustig.’ Het is geweldig dat ik haar altijd kan appen.”

Knelpunten

Verslavingsarts Marieke Helmus signaleert een ander probleem: er zijn maar weinig smaken: er is of de zogenoemde ‘enkelvoudige stopzorg’ óf de verslavingszorg. “Daar zit niets tussenin. We zouden best meer kunnen aanbieden en gebruik kunnen maken van wat er is. Waarom geen bestaande programma’s die zich richten op bewegen of voeding verbinden met stoppen met roken-zorg? Het kan veel effectiever. Doe je dat niet, heb je zo weer iemand aan je bureau die al vier of vijf stoppogingen heeft gedaan die zijn gefaald.”
Een heleboel knelpunten dus. Maar wat werkt dan wél? Precies met deze vraag worstelden longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter. Daarom schreven ze het boek Nederland stopt! Met roken, dat makkelijk leesbaar is. Helmus vraagt zich af of dat voldoende is: 2,5 miljoen mensen in Nederland zijn laaggeletterd.

“Elke Nederlander denkt wel iets te weten over roken, maar vaak blijkt de kennis toch heel beperkt,” stelt stopcoach Pauline Haasbroek. “Het liefst willen patiënten dat ik een medicijn heb waardoor je acuut geen sigaret meer aanraakt, maar stoppen met roken is juist een van de weinige dingen die je echt zelf kunt. Soms worden mensen zelfs boos dat we zo’n medicijn niet kunnen geven.”
Ze probeert in de gesprekken niet met moeilijke termen te komen en veel met voorbeelden te werken. “Mensen zeggen: ik word rustig wanneer ik rook. Dan vraag ik of een sigaret ook zou helpen om een zevenjarig jongetje rustig te krijgen. Nee, natuurlijk niet, zeggen ze dan. Dan zeg ik: er zit dus geen stofje in een sigaret dat stress wegneemt.”

Voel je vrij

Er is een rookprogramma dat speciaal ontwikkeld is voor mensen met een lage SES, zegt Marieke Helmus, maar dat wordt niet gebruikt. Reden: de werving was lastig en de aansluiting in de wijk ging moeizaam.
Dat klopt, bevestigt Janneke Harting, die meewerkte aan de pilot: “We hadden een stopprogramma ontwikkeld dat heel praktisch was: we merken dat deze groep rokers vaak meer heeft aan concrete voorbeelden dan aan het lezen van lappen tekst.” Het punt is, zegt Harting, dat er nog te weinig over stoppen wordt gesproken door bijvoorbeeld de huisarts. “Het is echt een strijd, in Nederland zijn we heel tolerant tegenover roken, het heeft geen prioriteit.”

Dus rookhulp voor lage SES is vaak niet dichtbij in de wijk te vinden, de taal en de methode is soms te ingewikkeld, laagopgeleiden zien zichzelf vaker als roker, óók als ze zijn gestopt, en het enige rookhulpprogramma dat speciaal voor mensen met een lage SES is ontwikkeld, is niet in gebruik genomen. Is er dan helemaal geen reden tot optimisme? Jawel: iederéén kan stoppen met roken, zeggen hulpverleners. En met hulp, zoals gesprekken in combinatie met nicotinevervangende middelen, gaat het nog beter.

Beloning

Uit onderzoek blijkt dat als je wordt beloond om te stoppen, dat goed werkt. Dat werd getest met vouchers die rokende werknemers ontvingen als ze stopten met roken. Van hen bleek 41 procent na een jaar nog steeds gestopt te zijn. Vooral voor mensen met een lage SES blijkt deze methode effectief. “Als je minder inkomen hebt is – heel logisch – een bedrag van 250 euro flink,” zegt Gera Nagelhout, die meewerkte aan het onderzoek. Momenteel is zij aan het kijken of meer bedrijven zich hiervoor willen inzetten en zijn er ook al een paar gestart met deze vorm van stophulp.

Ook is het volgens verslavingsarts Marieke Helmus heel belangrijk dat je inzet op de zogenoemde zelfeffectiviteit. Veel mensen met een lage SES raken ontmoedigd van het feit dat zij maar niet lijken te kunnen stoppen met roken. “Je moet iemand leren regie over zijn leven te nemen. Dat gaat natuurlijk niet van de ene op andere dag, maar het is een traject gebaseerd op vertrouwen,” zegt ze. Bovendien is stoppen met een omweg beter, bijvoorbeeld door eerst in te zetten op chronische stressvermindering en dan langzaam naar het stoppen met roken toe te werken.
“Ook zou er een mogelijkheid moeten komen om mensen thuis te helpen, dat is nog niet geprobeerd in Nederland. Dan zou een hulpverlener de kleine rituelen die stoppen zo lastig maken, helpen aanpakken en de herinneringen aan het fijne van roken verminderen.”

Rokers pesten?

Volgend jaar gaan verschillende maatregelen uit het Nationaal Preventieakkoord in. Straks zijn tabaksproducten uit het zicht in bijvoorbeeld supermarkten, en zijn speeltuinen, kinderboerderijen, zorginstellingen en scholen rookvrij. “En hoe meer rookvrije plekken er zijn, hoe meer rokers gemotiveerd raken om te stoppen,” zegt oud-huisarts Miriam de Kleijn. “Je kunt dat zien als rokers pesten, maar ook als rokers helpen. Immers, de meeste rokers willen stoppen, al zullen ze dat niet altijd zeggen. Maar dat is de verslaafde die spreekt en niet de mens.”
En alle goede bedoelingen ten spijt: zonder een goed rookbeleid is het erg lastig rokers te helpen. De hulpverlening is voor een groot deel, ook financieel, afhankelijk van Den Haag en van de beslissingen die daar worden genomen.

“Ja, het ligt aan mezelf, dat ik ben gaan roken,” zegt roker en COPD-patiënt Jeroen Boon, terwijl op de achtergrond zijn zuurstofapparaat bromt. “Maar vroeger was het een andere tijd, was roken veel meer geaccepteerd. Dus ja, het ligt bij mezelf, maar ook bij de regering. Als je hoort dat nicotine net zo verslavend is als coke en heroïne, is het toch wel een heftig goedje. En dat wordt gewoon zomaar verkocht. Zo normaal zou het niet moeten zijn. Het is iets waar je dood aan gaat. Kijk naar mij.”

In deel 3 van dit dossier onderzoek ik de rol van de politiek. Gebeurt er wel genoeg? Hoe kijken de partijen aan tegen het roken? Moet er niet veel meer actie worden ondernomen? Is het Nationaal Preventieakkoord wel effectief genoeg?

Irene Schoenmacker is freelance journalist.