Laagopgeleide mensen roken procentueel gezien het meest en kunnen maar moeilijk stoppen. Hoe komt dit? En waarom helpen interventies niet? En wat doet de overheid eraan? Dit is deel 1 van dossier Laagopgeleiden en roken: wie zijn deze rokers en waarom stoppen ze niet? 

Door Irene Schoenmacker

In 2017 rookte 22,8 procent van de laagopgeleide volwassenen dagelijks, tegenover 8,7 procent van de hoogopgeleide volwassen. Mensen met alleen basisonderwijs en VMBO leven zes jaar korter en vijftien jaar in minder goede gezondheid dan mensen met een hbo- of universitaire opleiding. Bij longkanker is het risico op overlijden ongeveer drie keer zo hoog onder mensen die alleen de lagere school hebben afgerond als onder mensen met een hbo-diploma of een universitaire opleiding, blijkt uit onderzoek.
Uit deze cijfers kunnen we afleiden dat het tabaksbeleid tot op heden niet erg effectief is geweest voor deze groep. De overheid wil dat in 2040 nog slechts 5 procent van de Nederlandse volwassenen rookt, maar met bovenstaande cijfers is het de vraag hoe haalbaar dit is bij deze groep met een lage sociaal-economische status (SES). Waarom is juist onder deze groep rokers de tabaksverslaving zo hardnekkig?

Een gevoelig onderwerp

Uit drie gesprekken met laagopgeleide rokers blijkt dat roken een gevoelig onderwerp is. Wie rookt en niet kan stoppen, schaamt zich dat hij of zij rookt en baalt van de afhankelijkheid. Wie rookt en niet wil stoppen, stelt zich defensief op en zegt niet afhankelijk te zijn, maar uit vrije wil te roken. Bijvoorbeeld Eric (56), een stevige drinker en roker, die naar eigen zeggen rookt omdat hij daar zelf voor kiest. Maar na enig doorvragen zegt hij ook dat hij “zich pas weer Eric voelt als hij zijn ochtendroutine heeft uitgevoerd: wassen, plassen, roken”. Dat is ook iets wat de hulpverleners zien: die kleine rituelen houden het roken juist in stand.

Van Maike Bohm (56), die in IJmuiden woont en MS-patiënt is, rookten haar beide ouders ook. Maike loopt lastig en heeft een flink doorrookte stem. Bij binnenkomst ligt er een brandende sigaret in de asbak: het interview begon een kwartier vroeger dan gepland. “Op heterdaad betrapt,” zal ze later in het gesprek enigszins guitig zeggen. En, serieuzer: “Toch de schaamte, hè, altijd.” Ze is een valsspeler, zegt ze. “Zodra er drie peuken in mijn asbak zitten, gooi ik hem leeg. Ik kan er niet tegen, wil niet dat iemand hier binnenkomt en denkt: vier peuken! Wat rook jij veel!”

Belangrijke barrières

Uit onderzoeken komen een aantal belangrijke barrières naar voren die het stoppen heel lastig maken. Roken is bij mensen met een lage SES bijna nooit een op zichzelf staand probleem. Vaak spelen andere factoren, zoals stress, armoede en psychische problemen een grote rol. “Bij hoogopgeleide mensen staat gezondheid vaak hoog op het lijstje,” zegt Gera Nagelhout, wetenschapper bij onderzoeksinstituut IVO en de universiteit Maastricht. “Laagopgeleide rokers hebben daarentegen over het algemeen een moeilijker leven. Ze hebben een lager inkomen waardoor het lastiger is om rond te komen, en dus hebben ze wel iets anders aan hun hoofd dan gezond te willen leven.”

Dat beaamt oud-huisarts Mirjam de Kleijn, nu werkzaam als adviseur in de zorg en waarnemend voorzitter van het Partnership Stop met Roken. “Je ziet heel vaak veranderingen beginnen in de wat welvarendere bovenlaag, maar dat het wat langer duurt voordat het ook in andere bevolkingslagen terechtkomt, omdat mensen daar puur aan het overleven zijn. Schulden, eenzaamheid en financiële problemen: het levert veel stress op, waardoor je je lastiger kunt concentreren. Je gaat koker-denken, staat in de overleefmodus en vandaaruit iets doen aan je verslaving is niet gemakkelijk.”

Rustpuntje

Zoals bij Maike, die te kampen heeft met agressiviteit binnen haar familie en aan MS lijdt. Op mindere dagen grijpt ze naar de sigaret. “Een rustpuntje,” noemt ze het, iets dat ook in gesprekken met andere rokers naar voren komt, een remedie tegen stress. Stoppen wil ze wel, maar het lukt niet. Meerdere pogingen heeft ze gedaan, naar eigen zeggen omdat ze het roken zat was. “En ik baalde er ook van dat het steeds duurder werd. Daar kon ik leuke dingetjes van kopen. Plus, ik heb gewoon een gebrek aan lucht.”

Tabaksfabrikanten zien hun kans schoon

Twee van de grootste Amerikaanse sigarettenfabrikanten, RJ Reynolds en Philip Morris, zien jongvolwassenen met een lage (SES) als een belangrijke doelgroep. In interne documenten beschrijven ze het roken voor deze groep potentiële rokers als “zoekende naar een vlucht van het harde, werkende leven van de arbeidersklasse, waar ze toe zullen gaan behoren”.
Ook uit andere onderzoeken blijkt dat de tabaksfabrikanten zich doelbewust op laagopgeleide mensen richten, door bijvoorbeeld kortingsbonnen bij voedselbonnen uit te delen of speciaal een nieuw merk te starten dat zich richt op laagopgeleide vrouwen.

Geen oplossing

Longarts Pauline Dekker, die in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk werkt, zegt dat rokers de zaak vaak omkeren. “Zo krijgen ze bijvoorbeeld een half uur na de eerste sigaret last van ontwenningsverschijnselen. Dat vertaalt zich in onrust en stress. Mensen denken dat ze van een sigaret rustig worden, terwijl het in feite de ontwenningsverschijnselen zijn die ze tegengaan.”

Roken is de ergste verslaving die er is, zegt Jeroen Boon (50) uit Santpoort. Hij rookt al sinds zijn veertiende en heeft door het roken COPD opgelopen. Hij beweegt zich door de huiskamer met een zuurstoftank. Hij moet stoppen, omdat hij misschien in aanmerking komt voor een longtransplantatie. Maar makkelijk is dat niet. “Begin deze maand heb ik nog stiekem drie sigaretten gerookt.”
Wat is, of was, roken voor hem? “Een levensbehoefte, zo zag ik het wel. Bij het boodschappen doen: brood, groente en sigaretten. Als je wakker wordt begin je er al mee. Het is een gewoonte, bij de koffie hoort een sigaretje. Toentertijd was het ook een sociaal iets natuurlijk. De gevaren die ik nu zelf heb ondervonden, zag ik toen niet. Iedereen rookte destijds. Nu is het heel anders natuurlijk. De mensen in mijn omgeving roken heel weinig.”

Rationalisatie

In Jeroens omgeving wordt roken niet langer gezien als iets dat erbij hoort, maar uit gesprekken met hulpverleners en wetenschappers blijkt dat roken in laagopgeleide omgevingen wel degelijk vaak meer genormaliseerd is. “Natuurlijk weten deze mensen ook best dat roken niet gezond is,” zegt Nagelhout, “maar ze relativeren het. Op straat lopen met al die uitlaatgassen is toch ook niet gezond? Met dergelijke uitspraken relativeren rokers de gezondheidsrisico’s.”

Ook Maike is zich enerzijds bewust van de gevaren, maar wijst anderzijds ter vergoelijking naar haar opa. “Die werd 84 jaar en rookte flink. Hij was het zorgenkindje van de familie en heeft ze allemaal overleefd. Dus, tja.” Eric: “Ik ken zoveel mensen die niet hebben gerookt die toch longkanker hebben gekregen. Waarom zou ik dan stoppen?”

De omgeving

Wie omringd wordt door rokers, stopt nog minder makkelijk. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het onderzoek van Jacqueline Vink, hoogleraar gespecialiseerd in verslavingsziekten. Volgens haar speelt de omgeving bij de eerste sigaretten de grootste rol. Maar eenmaal verslaafd bepaalt ook de genetische aanleg de omvang van je verslaving.
In cijfers: beginnen met roken wordt voor 56 procent door gezinsomgeving bepaald, 8 procent door vrienden en collega’s, en 36 procent door genetische aanleg. Maar kijk je naar mensen die verslaafd zijn, dan keren de getallen plots om: een rookverslaving wordt voor 75 procent genetisch bepaald en slechts voor 25 procent door de omgeving. Dat maakt stoppen voor een bepaalde groep dus nog lastiger en roept de vraag op of roken wel zo’n eigen keus is, zoals de tabaksindustrie en de liberale partijen stellen.

Maike wil graag stoppen, maar in haar omgeving is roken inderdaad de norm. “Co, de buurman, zegt: je bent niet goed. Met alles wat er in je leven speelt, ga toch lekker roken mens, doe normaal. Ik zeg: Co, als ik wil stoppen doe ik dat. Zie het positief, des te meer shag hou je over.” Van de rokers krijgt ze geen steun: “Allemaal flauwekul, je mag zus niet meer en zo... dat is hoe zij denken.”

Gebrek aan kennis

“Het is vaak een gebrek aan kennis, dat bij deze groep mensen mee speelt,” zegt longarts Pauline Dekker. “Je moet wel met statistiek om kunnen gaan, en snappen dat je oma wellicht 103 is geworden, maar dat nog steeds de helft van de rokers overlijdt aan de gevolgen van roken. Je kan mensen overvoeren met kennis, maar je moet er wel voor zorgen dat de ontvanger aan staat. In persoonlijke gesprekken gaat dat wel, maar bij zo’n groep is het wel lastig.”

“Mensen gaan last krijgen van hun eigen gedrag, als je roken denormaliseert,” zegt Dekker. “Straks zijn ook bijvoorbeeld de terreinen bij het ziekenhuis rookvrij. Al deze maatregelen helpen mensen beseffen: wat ik doe is abnormaal.” Maar hoe ga je om met iemand als buurman Co of Eric, die niet willen stoppen? “Daartegen zeg ik: deze maatregelen zijn niet voor u, maar om ervoor te zorgen dat de volgende generatie, uw kinderen en kleinkinderen, niet gaan roken. Want zelfs de meest verstokte roker wil niet dat zijn kinderen roken.”

Zes stoppogingen

Gemiddeld hebben ex-rokers zes stoppogingen gedaan voordat het lukte. Dat geldt voor zowel hoog- als laagopgeleide rokers, hoewel de kans op succes voor die laatste groep kleiner is. Vaak volgt er na een stoppoging toch weer een terugval.
“Eentje maakt niet uit, dacht ik,” zegt Jeroen. “Dus wel, meteen weer vol gas. Zelfs toen ik nog continu aan de zuurstof zat, rookte ik door, al ging ik voor mijn gevoel bijna kapot. Drie keer zó benauwd geweest dat ik mijn broek vol had. En dan nog sigaretten halen.”
Zo verging het Maike ook: bij het tanken kocht ze “een heel klein” pakje Camel. “Doe het nou niet Maik, zei de pompbediende. Eentje, zei ik. En dan ga je weer. Je gaat gewoon weer.”

Complex probleem

Kortom, eigen schuld dikke bult, zoals zo vaak wordt gedacht, gaat niet altijd op. Een rookverslaving is een complex probleem waar geen kant-en-klare oplossing voor is. Toch denken hulpverleners en wetenschappers dat er wel degelijk meer meters gemaakt kunnen worden.
“Ik denk dat als we het beter organiseren, professionals beter opleiden, financiële drempels wegnemen, er meer mensen stoppen,” zegt oud-huisarts Mirjam de Kleijn. “Wel moeten we de omgeving anders inrichten: minder verkooppunten van tabak en zo veel mogelijk rookvrije omgevingen. Wat mij betreft kan dat niet snel genoeg. Het is wel degelijk mogelijk meer mensen te laten stoppen, als ik kijk naar andere landen als Engeland, waar ook sommige openbare ruimtes rookvrij zijn, er standaardverpakkingen zijn ingevoerd en waar roken in de auto met kinderen verboden is, en Australië, waar de prijzen van een pakje sigaretten flink is gestegen. Als we al onze energie erop richten als samenleving, dan zijn we misschien over twee jaar een stuk verder.”

Pessimistisch

De rokers zelf zijn pessimistischer ingesteld. “Als het moet, rij ik naar Amsterdam om sigaretten te halen,” zegt Maike. “Echte rokers roken toch wel,” zegt Jeroen. En: “Tegen de tabaksindustrie win je het toch nooit. Misschien als wij niet meer leven. Maar laten we het in godsnaam wel blijven proberen, wellicht niet voor mij, maar dan wel voor de volgende generatie.”

In deel 2 van dit dossier onderzoek ik de rol van de hulpverlening. Hoe kan het dat met zo’n grote groep rokers toch maar zo’n klein percentage hulp zoekt en krijgt? Hoe ziet een rookstopprogramma er nu precies uit en helpt dat? Waarom zijn veel rookprogramma’s gericht op hoogopgeleiden en kan dat niet anders?

Irene Schoenmacker is freelance journalist.