In 2020 moet het percentage vrouwen dat rookt tijdens de zwangerschap zijn gedaald naar 5 procent. Het is de vraag hoe haalbaar dat is: vooral onder laagopgeleide vrouwen is de tabaksverslaving zeer hardnekkig en deze groep blijkt nauwelijks te bereiken. Dit is deel 4 van dossier Laagopgeleiden en roken.

Door Irene Schoenmacker

In 2018 rookte gemiddeld nog ruim 7 procent van de zwangere vrouwen wel eens tijdens de zwangerschap. Maar uitgesplitst naar opleidingsniveau zijn er grote verschillen: 16 procent van de laagopgeleide vrouwen rookt door tijdens de zwangerschap, 12 procent van de middelbaar opgeleide en 3 procent van de hoogopgeleide vrouwen.
Roken tijdens de zwangerschap heeft ernstige gevolgen: elk jaar overlijden 45 baby’s aan de gevolgen van het roken van de moeder. Nicotine, die tijdens een zwangerschap ook nog eens sneller wordt afgebroken, leidt tot vaatvernauwing in de placenta en koolmonoxide verdringt de zuurstof. Baby’s en kinderen van rokende moeders hebben meer kans op wiegendood, ADHD, obesitas en hebben gemiddeld een lager geboortegewicht. Ook lopen ze een grotere kans later zelf te gaan roken.

In 2016 is de Taskforce Rookvrije Start en in 2018 het actieprogramma Kansrijke Start geïnitieerd om kinderen rookvrij te laten opgroeien. In het Nationaal Preventieakkoord staat dat in 2020 minder dan 5 procent van de zwangere vrouwen zou moeten roken. In 2040 is het streven dat geen enkele zwangere vrouw meer rookt. Maar het is de vraag of dit realistisch is: de 16 procent rokende zwangere vrouwen met een lage sociaal economische status (SES) is zwaar verslaafd. Het is een groep die heel lastig te bereiken is, zeggen hulpverleners.

Haarlem-Oost

Dat bleek bijvoorbeeld in een achterstandswijk in Haarlem-Oost. Er werd tweeënhalf jaar geleden een project gestart om in de wijk rookvrij opgroeien te stimuleren, onder meer door zwangere vrouwen te laten stoppen met roken. “We spraken met de verloskundige, die beaamde dat in deze wijk veel laagopgeleide zwangere vrouwen die roken dat blijven doen,” zegt Lida Samson, die vanuit de GGD het project startte. “Zij constateerde dat deze vrouwen weinig belangstelling hebben voor de aangeboden informatie, al gaan ze wel naar consulten. En voor diegenen die wel wilden stoppen, was er geen laagdrempelig stopaanbod in de wijk. Dus besloten wij voor deze groep vrouwen een groepstraining te ontwikkelen.”

De eerste vraag was: hoe krijg je de zwangere vrouwen in een groep? “En daar liepen we op stuk,” zegt Samson, “het kwam niet op gang. Uiteindelijk hadden we vier of vijf aanmeldingen en besloten we toch te starten. Vervolgens haakte de een na de ander af: geen kinderopvang, toch moeten werken... Het leken een beetje uitvluchten te zijn.”
Volgens Samson komt dat door met name twee dingen: “Er is veel schaamte bij zwangeren en jonge ouders. Ze weten dat roken slecht is en ervoor uitkomen dat je rookt is pittig. Het tweede hangt samen met vertrouwen: in zo’n wijk is er afstand tussen de bewoners en de gemeente en zorgverleners. Ze zijn argwanend tegenover datgene wat van buiten de wijk komt en om hulp te accepteren moet er veel vertrouwen zijn. We zijn dus uiteindelijk niet gestart.”

Meer problemen dan roken alleen

Roken is bij mensen met een lage SES vaak maar een van de problemen waar ze mee worstelen. Armoede, stress, psychische problemen, maar ook een rokende omgeving komen veel vaker voor. Dat geldt ook voor ‘Sofia Perez’ (38) (echte naam bekend bij de redactie). Ze groeide op met verslaafde ouders en in armoede. Zelf begon ze op haar dertiende met roken. “De vraag is: wat is goed en wat is slecht? Ik vond dat ik al heel goed bezig was omdat ik niet aan de drugs zat.”
Perez rookte tijdens haar vijf zwangerschappen door. Bij de eerste twee kinderen overwoog ze te stoppen. “Bij de laatste drie niet meer. Ik stopte twee keer een maand, maar toen overleed mijn vader aan keelkanker, mijn moeder aan een overdosis en verloor ikzelf een dochtertje in een zwangerschap van twintig weken. Ik zat vol angsten.”

En toch wint de korte termijn het vaak van de lange termijn, schrijven artsen in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie: ook omdat stoppen met roken niet per se een garantie geeft op een gezond kind en doorroken niet altijd leidt tot een slechte uitkomst. Dat beaamt Perez. “Het klinkt heel cru, maar ik dacht stiekem wel: bij de eerste twee is het ook goed gegaan.”
Bovendien is het ook de toon die de muziek maakt, zegt Perez. “De manier waarop bij een consult naar het roken wordt gevraagd irriteert: ben je al gestopt? Dan zit ik in die wachtkamer en denk ik: shit, straks komen ze weer met die vragen. Wat zei ik vorige week dat ik had gerookt? veertien sigaretten? Dan zeg ik vandaag maar dat ik er tien heb gerookt.”

Veel hulpverleners vinden het lastig het gesprek aan te gaan, blijkt uit onderzoek. “Naast dat er ook weinig tijd is, ervaren ze vaak weerstand in de gesprekken,” zegt stopcoach en psychologe Roos Blom. “Mensen die roken hebben het idee: waarom ga jij me vertellen wat ik moet doen? Naar die aansluiting zou meer onderzoek gedaan moeten worden, dat er niet weer zo’n verpleegkundige of psycholoog wel even komt vertellen hoe het allemaal moet.”

Tijdelijk gestopt

Alie Boonstra (42) was juist blij dat gynaecoloog Clasien van der Houwen het onderwerp aanstipte. Boonstra heeft drie kinderen – de jongste is anderhalf – en stopte tijdens haar laatste zwangerschap. “Er ging opeens een knop om. Het was op mijn leeftijd al een heel groot cadeau dat ik weer zwanger was. Ik dacht, nu móét ik ervoor gaan, voor de kleine.”
Het stoppen was heel zwaar, erkent ze. “Ik probeerde zo veel mogelijk contact te vermijden met mensen die rookten, zoals mijn stiefvader of mijn partner destijds. Ik dacht steeds aan wat Clasien zei: ‘ik ben zo trots op je, je doet het heel goed’. Daar fleurde ik helemaal van op.”
Uit onderzoek van het Trimbos-instituut blijkt bovendien dat de partners van rokende zwangeren met een lage SES lastig te bereiken zijn. Juist door in te zetten op de omgeving kan er nog een wereld gewonnen worden, denken de specialisten.

Inmiddels is Boonstra toch weer begonnen met roken. “Ik heb het nog wel tot drie maanden na de bevalling volgehouden. Er is op het moment zoveel spanning: ik lig in scheiding en mijn ex-partner zit vast. Dat ik weer begonnen ben vanwege de stress is zo jammer. En toch denk je stiekem: ik drink niet, ik rook alleen soms een sigaretje, is dat zo erg? Ik rook in elk geval niet waar de kinderen bij zijn, dan ga ik in het hok staan. Ik wil niet het slechte voorbeeld geven en wil ook niet dat ze de rook inademen.”

Schop onder de kont

Clasien van der Houwen denkt dat het onderwerp lang niet hoog op de agenda van de zorg stond. Ook bij haar niet, het duurde even voor ze inzag dat roken echt een verslaving is. “Lang dacht ik dat je deze vrouwen, die vaak al in een hopeloze situatie zitten, niet nog extra moet belasten door over het roken te beginnen. Nu denk ik: het is juist belangrijk, want als vrouwen stoppen worden ze mentaal stabieler, hebben ze minder risico op depressie, enzovoorts. Het is niet lastigvallen, maar iemand helpen. Daar zit echt een verschil in en dat voelen die vrouwen ook.”
Alie Boonstra: “Door Clasien had ik wel het gevoel dat er eindelijk iemand was die me steunde, die me niet afviel. Je rookt in de zwangerschap en je weet best dat het niet goed is. Ik had iemand nodig die me een schop onder mijn kont gaf en zei: doe je ogen open, je moet nu echt stoppen.”

Eerstelijns verloskundigen zijn sinds 2010 verplicht het onderwerp te bespreken en worden opgeleid tijdens een zogenoemde V-MIS-training (‘minimale interventiestrategie stoppen met roken voor de verloskundigenpraktijk’). Een training die in eerste instantie succesvol leek (12 procent van de zwangere vrouwen stopte blijvend), hoewel een onderzoek uit 2015 laat zien dat dit effect is afgenomen. In het Preventieakkoord is opgenomen dat in 2020 alle zwangere vrouwen die roken een stopadvies krijgen van een verloskundige hulpverlener op basis van motiverende gespreksvoering.
Bijna alle verloskundigen geven al wel zo’n stopadvies, signaleert Van der Houwen. “Het probleem is dat een vervolggesprek vaak ontbreekt.” Dat 50 tot 70 procent, waar Alie Boonstra ook onder valt, na de bevalling weer gaat roken, noemt ze “doodzonde” en te voorkomen als ook later in de zwangerschap het roken ter sprake wordt gebracht.

Gedachtekronkel

Zowel Alie Boonstra als Sofia Perez minderden tijdens de zwangerschap. Helpt dat? “Nee, er is geen veilige ondergrens,” zegt stopcoach Roos Blom. “Soms hoor ik dat de dokter wel dergelijke adviezen geeft omdat het tegen de stress zou helpen. Dat is een gedachtekronkel waar mijn nekharen van overeind gaan staan. Roken helpt niet tegen stress: het zijn de ontwenningsverschijnselen die je wegrookt. Sterker nog, je hartslag gaat omhoog dus je lichaam komt juist in een stressmodus als je rookt.”

“Ik dacht eerst ook dat als een zwangere vrouw van tien sigaretten op een dag naar drie ging, het maximaal haalbare wel was bereikt,” zegt gynaecoloog Clasien van der Houwen. “Maar van tien naar drie betekent juist dat ze gemotiveerd is. Dus nu zeg ik: je bent al zo goed op weg, bedenk dat dit de verslaving is, de nicotine die je niet kunt missen. Je moet echt door die laatste sigaret heenkomen, want als ze alleen minderen blijven ze verslaafd en dus kwetsbaar.”

Oplossingen

Goed, minderen is dus geen oplossing. Wat werkt dan wel? Een oplossing om een aanstaande moeder van het roken van die laatste drie sigaretten af te krijgen is bijvoorbeeld het gebruik van nicotinevervangende middelen, zoals pleisters, zegt Van der Houwen. “Daarmee lukt het heel regelmatig, ook bij mensen van wie je denkt: die redden het niet.”
Ook werkt het om de stoppers te blijven motiveren. Dat kan bijvoorbeeld door financieel te belonen, of met een CO-meter te laten zien hoeveel van het giftige koolmonoxide in de uitgeademde lucht zit. In Engeland wordt deze meter sinds juli 2019 al door artsen, verpleegkundigen en verloskundigen gebruikt. Er moet hoe dan ook geïnvesteerd worden in deze groep met slimme interventies.

Maar vooral moet je de mensen zien te bereiken, zoals in Haarlem-Oost al bleek. Niet alleen schaamte of bereikbaarheid speelt een rol: de meeste stophulp is op basis van cognitieve gedragstherapie, zegt verslavingsarts Marieke Helmus. “Die therapie is weer gebaseerd op cognitieve technieken, die zijn bedacht door hogeropgeleiden. Taal kan dus, met name bij allochtone vrouwen, een probleem zijn.” De onlangs ontwikkelde ‘beeldverhalen’ moeten daarin uitkomst bieden. Door middel van korte tekstjes en veel afbeeldingen wordt het verhaal van Wendy verteld, die zwanger is en graag wil stoppen met roken. De afbeeldingen laten zien hoe de rook bij de baby terechtkomt en de zinnen zijn bewust eenvoudig gehouden om de boodschap beter over te brengen.
Blijf het gesprek aangaan, benadrukken de specialisten, op een niet-veroordelende, niet paternalistische manier. En ja, dat kun je trainen. “Je moet gewoon volhouden,” zegt Van der Houwen. “Het blijft een verslaving, en dat betekent dat je nu eenmaal een grote uitvalgroep hebt. Dat moet je incalculeren. Blijf investeren, want bij een deel komt de informatie wél binnen en daar doe je het voor.”

Strengere maatregelen

Ook de politiek zou meer kunnen betekenen voor rokers met een lage SES in het algemeen, signaleerde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid in 2018. Meer aandacht zou moeten worden besteed aan mensen met “de grootste gezondheidsachterstand, zoals mensen met een lage sociaaleconomische status”. Een meer specifiek beleid dus, in plaats van het algemene beleid dat nu wordt uitgevoerd. Ook Kamerleden zouden graag strengere maatregelen willen zien.

Alie Boonstra doet opnieuw een stoppoging als straks de rust weer wat is wedergekeerd. Ook Sofia Perez wil binnenkort echt stoppen. “Na de kerstdagen doe ik een nieuwe poging. Mijn longen zijn niet optimaal. Vier maanden geleden ben ik een nacht opgenomen geweest omdat ik het zo benauwd had. Dat zet je aan het denken. Bij mijn drie oudste kinderen is de vader niet in beeld. Als ik mijn jongste zoon van 12 bij zijn vader afzet, loopt hij net zo hard weer weg. Waar moet hij heen? Ik heb geen vader en moeder meer, dat drukt me met de neus op de feiten. Het is niet zo dat ik al weg kan, laat ik het zo stellen.”

Deel 5 van dit dossier is een opinistuk over de ‘betonnen ondergrens’.