OPINIE
In het Verenigd Koninkrijk overstijgt de aanpak van het tabaksprobleem de partijpolitiek. Het contrast met de maatregelen in het Nederlandse Preventieakkoord is groot. Een rookvrije samenleving vereist daadkracht en geen politiek gekissebis.

Door Wanda de Kanter en Frits van Dam

Beter dan de uitspraak van het hof in Den Haag op 6 december 2018 in de rechtszaak die op initiatief van de Stichting Rookpreventie Jeugd was aangespannen tegen de tabaksindustrie kan het niet geformuleerd worden: “Dat roken schadelijk is voor de gezondheid, ernstige gezondheidsrisico’s met zich meebrengt, tot ernstige ziekten en zelfs tot de dood kan leiden en bovendien zeer verslavend is, kan naar het oordeel van het hof als een feit van algemene bekendheid worden aangenomen en wordt door beklaagden ook niet betwist. Beklaagden bieden sigaretten aan waarvan zij weten dat die verslavend en schadelijk (kunnen) zijn voor de gezondheid van (mee)rokers. Het hof gaat ervan uit dat beklaagden hierbij handelen met het oog op het behalen van winst.” Het hof is van mening dat de sleutel van de oplossing van dit maatschappelijk onrecht niet bij de rechtspraak ligt, maar bij de politiek.

In het Verenigd Koninkrijk is men daar al van doordrongen en is de All Party Parliamentary Group on Smoking and Health (APPG) opgericht, die bestaat uit leden van het Hoger- én het Lagerhuis en waarin alle politieke partijen deelnemen. Het tabaksprobleem overstijgt, zo is de gedachte, de partijpolitiek. Hoe anders is dat in Nederland, waar sommige politieke partijen zich niet laten leiden door wat goed is voor de gezondheid van de burger, maar door wat hun standpunt oplevert in termen van Kamerzetels of accijns voor de staatskas (€ 2,5 miljard). Partijen ter rechterzijde van het politieke spectrum komen aan met de keuzevrijheid van de burger; zo kon uit de mond van de VVD-woordvoerder tabak opgetekend worden: “Hebben mensen straks het recht nog wel om iets ongezonds te doen?” en: “Wij betuttelen niet. Je bent vrij om te roken of drinken als je dat wilt.” De wil om kinderen – want wie begint er na zijn 18e nog met zijn eerste sigaret? – te beschermen ontbreekt daardoor. Twee van de drie kinderen die een sigaret proberen, worden een dagelijks roker. En van deze rokers zullen op termijn twee van de drie door het roken overlijden.

Achterban denkt anders over tabak dan Tweede Kamer

Onderzoek van Maurice de Hond wijst uit dat de achterban anders denkt over tabak dan de Tweede Kamerfractie. Driekwart van de kiezers – de niet-rokers – vindt wel degelijk dat er stringente maatregelen genomen moeten worden om het tabaksgebruik tegen te gaan, dat de accijnzen verdubbeld moeten worden en dat tabak uitsluitend nog verkrijgbaar mag zijn in tabaksspeciaalzaken én dus uit de supermarkten, boekhandels en tankstations moet verdwijnen. Dat de rokers daar soms anders over denken, moge duidelijk zijn. Toch wil 80 procent van de rokers stoppen en is voor effectieve maatregelen. Geen van de rokers wil dat zijn kinderen gaan roken. De luidruchtige stem van een minderheid wordt gefinancierd door de tabaksindustrie.

Druk van VVD en CDA

Er moet straks gestemd worden over de voorstellen in het Preventieakkoord. De voortekenen zijn niet gunstig: in de conceptversie van het Preventieakkoord was een stevige paragraaf opgenomen over verhoging van de accijnzen, maar deze is er weer uitgehaald, naar verluidt onder druk van de VVD en het CDA. Alleen de eenmalige accijnsverhoging in 2020 is blijven staan. De meest effectieve maatregel, een structurele jaarlijkse accijns­verhoging, verdween, want ‘er moet eerst onderzoek worden gedaan...’ Beide partijen zijn blijkbaar gevoelig gebleken voor tabakslobbyisten, voor de rapporten van KPMG die in opdracht van Philip Morris International voor de overheid zijn gemaakt en waarin gewaarschuwd wordt tegen accijnsverhoging.

Puntjes op de i

Hoe anders gaat het in het Verenigd Koninkrijk. De All Party Parliamentary Group (APPG) heeft een notitie gepubliceerd waarin kort maar krachtig de puntjes op de i worden gezet. Het contrast met het Preventieakkoord is groot. We sommen een aantal van de voorstellen in de APPG-notitie op en zetten dat naast wat erover in het Nationaal Preventieakkoord staat.

Sturende overheid
De APPG is voorstander van een sterk sturende rol van de centrale overheid. Hoewel lokale organisaties een belangrijke rol hebben en adequaat gefinancierd moeten worden, is de APPG van mening dat een rookvrije generatie alleen maar kan slagen als de centrale overheid haar verantwoordelijkheid neemt.
In het Preventieakkoord zijn het juist de lokale organisaties die ervoor moeten zorgen dat de rookvrije generatie er komt.

Sociaal Economische Status
In de APPG-notitie wordt de bezorgdheid uitgesproken over de verschillen tussen hoge en lage sociaal economische status (SES). In het Verenigd Koninkrijk rookt één op de vier mensen met een lage SES, vergeleken met één op de tien bij mensen met een hoge SES. In Nederland rookt 22 procent van de hoogopgeleide mannen tussen de 25 en 45 jaar, van de mannen met een lagere opleiding in dezelfde leeftijdsgroep rookt 52 procent. De APPG-notitie stelt dat als de verschillen in rookgedrag tussen hoge en lage SES niet teruggebracht worden, de doelstellingen van de rookvrije generatie mogelijk niet gehaald worden. Hetzelfde gevaar dreigt in Nederland.
Opvallend is dat het Preventieakkoord vrijwel geen aandacht besteedt aan het rookgedrag in de lage SES.

Vervuiler laten betalen – tabaksverslavingsfonds
De APPG houdt een pleidooi om de vervuiler, in casu de tabaksindustrie, een vast bedrag per jaar te laten betalen om maatregelen tegen de gevolgen van het tabaksgebruik te financieren, een tabaksverslavingsfonds. In Nederland is door het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) en de Stichting Rookpreventie Jeugd (SRPJ) voorgesteld dit ook op te nemen in het Preventieakkoord. Het staat er nog niet in. De haalbaarheid van de doelstelling voor een rookvrije generatie in 2040 zal jaarlijks worden geëvalueerd. Als blijkt dat er niets verandert, volgt bijstelling van het akkoord.
Opvallend is dat in het Preventieakkoord geen financiële paragraaf is opgenomen.

Accijnsverhoging
De APPG stelt voor om de accijnzen jaarlijks met 5 procent boven op de inflatie te verhogen en ook de prijs van shag parallel te laten lopen aan die van sigaretten. Ook moeten er extra maatregelen komen tegen smokkel.
Het Preventieakkoord spreekt van een eenmalige accijnsverhoging met 1 euro. Of de aanbevolen structurele accijnsverhoging er komt, moet eerst onderzocht worden.

Vergunningstelsel
In Nederland neemt het aantal tabaksverkooppunten nog steeds toe. Het is derhalve vrijwel onmogelijk de minimum aankoopleeftijd van 18 jaar te hand­haven. Ook het aantal indirecte verkooppunten stijgt: via internet bestelde postpakketjes kunnen frequent bij tabaksverkooppunten worden afgehaald. Een vergunningstelsel moet de verkoop van sigaretten beter reguleren.
Het NTvG en de SRPJ hebben een vergelijkbaar voorstel gelanceerd, dat nog niet is opgenomen in het Preventieakkoord.

Campagnes
Er moet volgens de APPG meer geld komen voor massa-mediale campagnes die erop gericht zijn mensen te motiveren te stoppen en om jongeren niet te laten beginnen met roken. Campagnes dienen ook voor het creëren van draagvlak voor politieke maatregelen.
Het is onduidelijk hoeveel geld het Preventieakkoord uittrekt voor financiering van campagnes. Ook is niet duidelijk voor wanneer ze gepland zijn. Elk jaar dat effectieve maatregelen uitgesteld worden, levert op termijn 20 duizend vermijdbare doden op en miljoenen zieken.

E-sigaret
De APPG wil een commissie instellen die voor eind 2019 een advies uitbrengt over elektronische sigaretten. In het Preventieakkoord komt dit onderwerp in het geheel niet voor. Dat is jammer, want de omvang van het gebruik neemt ook in Nederland toe. Daar moeten we dus op voorbereid zijn. Vooralsnog wordt de e-sigaret zowel door de Wereldgezondheidsorganisatie WHO, de Food and Drug Administration en het Trimbos-instituut als het paard van Troje gezien. In Amerika is het gebruik ervan onder kinderen met 800 procent gestegen en het is de opstap naar de gewone sigaret.

Urgentie
Wat opvalt, is de veel hogere urgentie in de APPG-notitie. Waar in het Preventieakkoord de stip op de horizon veelal op 2040 is gezet, neemt de APPG 2022 als eindpunt. Zo wil de APPG bereiken dat in 2022 nog maar 12 procent van de volwassenen rookt, in Nederland zijn we tevreden als het aantal rokers dan teruggebracht wordt tot 20 procent.

Prestatie-indicator
De National Health Service (NHS) publiceerde in 2018 het rapport ‘Hiding in plain sight: Treating tobacco dependency in the NHS’, waarin alle zorgkosten in het ziekenhuis werden berekend als gevolg van roken. Op basis daarvan onderzoekt het NVALT-bestuur samen met de Long Alliantie Nederland de mogelijkheid om roken als prestatie-indicator op te nemen in het elektronisch patiëntendossier: aan iedereen die het ziekenhuis bezoekt, moet gevraagd zijn of diegene rookt en of er een rookstopadvies gegeven is.

Plain packaging
Plain packaging, oftewel merkloze pakjes, zijn in de landen waar het is ingevoerd zeer succesvol gebleken om kinderen niet te laten beginnen. In landen waar een reclameverbod geldt, is het pakje ontzettend belangrijk gebleken om jezelf te onderscheiden. Het aantal rechtszaken dat door Philip Morris International gevoerd is tegen de invoering van merkloze pakjes spreekt boekdelen.

Rookvrije generatie 
De marketingmachine van de tabaks­industrie is online gegaan op plekken waar kinderen de ‘replacement ­smokers’ zijn: via influencers op Instagram, Netflix en games worden ze overladen met sigarettenreclame. Vanuit de gedachte dat een rookvrije generatie als term te vrijblijvend is, wordt er in Den Haag gewerkt aan de voorbereiding van een wet waarin vastligt dat kinderen geboren vanaf het jaar 2018 geen tabak meer mogen kopen.

Rookvrije ziekenhuizen
Binnenkort zijn alle ziekenhuizen in Nederland rookvrij. Er wordt onderhandeld met gemeenten om ook het gebied rond het ziekenhuis rookvrij te maken. Dit zal op termijn net zo normaal zijn als rookvrije bios­copen, restaurants en vliegtuigen.

Veel spijt

De laatste jaren is het aantal rokers niet significant gedaald. Het aantal relatief jonge rokers met een lage SES is schrik­barend hoog. Het aantal vrouwen met longkanker stijgt. Als de maatregelen die bekend effectief zijn niet nú ingevoerd worden, krijgen we daar twintig jaar later en 400 duizend tabaksdoden verder veel spijt van.
Het Verenigd Koninkrijk voert in Europa de Tobacco Control Scale https://www.tobaccocontrolscale.org/ aan, een ranglijst die aangeeft welke landen het meest doeltreffende antitabaksbeleid voeren. Het succes van het tabaksbeleid in het VK heeft te maken met het feit dat het onderwerp gedepolitiseerd is, dat het geen onderwerp is waar politieke partijen op willen scoren. Slechts dan kun je maatregelen nemen die ertoe doen. Polderen werkt niet bij een zo verslavend product. Heroïne en cocaïne zijn net zo verslavend als tabak, maar in het verbieden van die producten is de politiek heel duidelijk.

Dit artikel verscheen in iets gewijzigde vorm in het themanummer Longgeneeskunde van Medisch Contact van 3 april 2019.

tags:  tabaksverslavingsfonds | APPG | Preventieakkoord | SES | tabaksdoden | tabaksreclame | plain packaging | politiek | accijnsverhoging | e-sigaret