OPINIE
‘De aanpak van tabak in Nederland is in vergelijking met andere EU-landen enigszins aan de milde kant.’ Dat staat in een rapport over leefstijlbeleid dat door de bewindslieden van VWS onlangs aan de Tweede Kamer is aangeboden. In hun begeleidende brief geven zij toe dat het huidige leefstijlbeleid ‘op onderdelen nog effectiever’ kan.

Door Frits van Dam en Wanda de Kanter 

Zou er binnen het kabinet dan toch iets beginnen door te dringen over de ernst van het tabaksprobleem en de extra inspanning die nodig is om daar verandering in te brengen? Je zou het bijna denken als je het interdepartementaal beleidsonderzoek (IBO) ‘Gezonde Leefstijl’ [update november 2020: link naar dit beleidsonderzoek bestaat niet meer] doorleest, dat in opdracht van het kabinet is opgesteld door een ambtelijke werkgroep.

In het rapport gaat het vooral over roken, overgewicht en overmatig alcoholgebruik. Van de totale ziektelast door ongezond gedrag wordt 13 procent veroorzaakt door roken, 5 procent door overgewicht en 3 procent door overmatig alcoholgebruik. In dit commentaar beperken we ons tot het gedeelte van het rapport dat betrekking heeft op tabaksgebruik.

Ziektelast als gevolg van ongezond gedrag. De percentages drukken uit welk deel van de totale ziektelast het gevolg is van het type ongezond gedrag (Ziektelast is het aantal verloren levensjaren en het aantal levensjaren doorgebracht met beperkingen veroorzaakt door ziekte)
llustratie uit het IBO-rapport 'Gezonde Leefstijl'

Nederland loopt achter

Roken is een ernstige verslaving met alleen in Nederland al 20.000 doden per jaar en honderdduizenden zieken. Ruim een kwart van de Nederlandse bevolking rookt. In de leeftijdsgroep tussen 30 en 40 jaar is dat zelfs bijna 40 procent. Nederland staat in Europa qua rookprevalentie in de middenmoot.

Afgezet tegen bijvoorbeeld de Scandinavische landen en andere Europese landen doet Nederland het slecht. Dat komt doordat hier nauwelijks wordt geïnvesteerd in preventie. Per hoofd van de bevolking wordt in Nederland slechts 12 eurocent besteed aan tabakspreventie (The Tobacco Control Scale in Europe 2013). Nederland haalt daarmee niet eens de top 10 in Europa, en dat voor een land dat zich zo laat voorstaan op zijn uitstekende gezondheidszorg. ‘De aanpak van tabak in Nederland is in vergelijking met andere EU-landen enigszins aan de milde kant’, stelt het rapport met veel gevoel voor understatement.

Bewindslieden erkennen effectiviteit maatregelen

In hun begeleidende brief bij het rapport ‘Gezonde Leefstijl’ aan de Tweede Kamer schrijven de VWS bewindslieden: ‘In algemene zin geldt dat de meest ingrijpende instrumenten, zoals reguleren en beprijzen, vaak het meest effectief de publieke gezondheid bevorderen. Te denken valt aan rookverboden, de locatie en de tijd van de verkoop, accijnzen op alcohol en tabak en intensieve persoonlijke begeleiding bij gedragsverandering.’

In dit opzicht is het IBO-rapport een verademing te noemen. Het feit dat deze maatregelen (zie kader) ook door de bewindslieden op VWS als bewezen effectief worden beschouwd om het roken terug te dringen, is een grote vooruitgang vergeleken met nog geen twee jaar geleden, toen staatssecretaris Van Rijn nog van alles uitgezocht wilde hebben. We hoeven niet meer te wachten op uitkomsten van onderzoek. Voortschrijdend inzicht heet zoiets. 

Drie scenario’s

In het rapport werkt de overheid drie scenario’s uit voor de aanpak van ongezonde leefstijl.

1. Eigen verantwoordelijkheid waarbij de overheid zich terughoudend opstelt en de burger maximale keuzevrijheid heeft. In dit scenario is er een minimumleeftijd (18 jaar) waarop tabak gekocht mag worden, zijn er publiekscampagnes, worden de accijnzen verhoogd en is er een rookverbod op schoolpleinen. Dit scenario gaat duidelijk minder ver dan het huidige tabaksontmoedigingsbeleid.
2. Gezonde keuzes faciliteren. In dit scenario, dat enigszins overeenkomt met het huidige beleid, beperkt de overheid de keuzevrijheid enigszins en bepaalt zij wat de gezonde keuze is. Er zijn rookverboden op de werkplek, in de horeca, en in openbare ruimtes. Er is een leeftijdsbeperking van 18 jaar waarop je tabak mag kopen. Accijnzen op tabaksproducten worden met minimaal 10 procent verhoogd om gebruik te ontmoedigen. Verder wil de overheid de gezonde keuze gemakkelijker maken door persoonlijke begeleiding bij stoppen met roken. Allemaal maatregelen die bewezen effectief zijn.
3. Gezondheid voorop. In dit meest vergaand scenario maakt de overheid maximaal gebruik van de mogelijkheden die zij heeft om te bepalen wat het beste is voor haar burgers. Zij geeft de prioriteit aan het verbeteren van de gezondheid van groepen met een lage SES. Best practices in andere landen tonen aan dat regulering en accijnsverhoging werken. Niet alleen de leeftijd wordt gereguleerd, maar ook de locaties en de tijden waar en waarop tabak verkocht mag worden. Ook worden de accijnzen met minimaal 10 procent (extra) verhoogd om gebruik terug te dringen. Persoonlijke begeleiding bij stoppen met roken komt in het basispakket. 

Grondwettelijke plicht

Er is iets merkwaardigs aan de hand met dit rapport: het valt op dat er niets wordt doorgerekend. De lezer zou toch minimaal mogen verwachten dat van elk van de scenario’s wordt voorspeld wat de invoering ervan zou betekenen voor het aantal rokers over een bepaalde tijdsperiode en wat de economische consequenties zijn. Ingewikkeld hoeft dit niet te zijn, want in landen als Australië, Ierland en Zweden zijn een aantal van de maatregelen al doorgevoerd en daar zijn de effecten zichtbaar. Ook wordt in het rapport nergens aangegeven hoeveel door de overheid geïnvesteerd zou moeten worden om bijvoorbeeld het meest vergaande scenario Gezondheid voorop te realiseren.

Zo bezien zijn we met dit rapport maar een klein stapje vooruit. We zijn het er nu over eens welke maatregelen werken. Maar concrete keuzes blijven opnieuw uit. In plaats daarvan schrijven de bewindslieden: ‘Zoals toegelicht in deze brief benutten we de inzichten uit het IBO om waar mogelijk onderzoek slimmer te organiseren, internationale samenwerking hierin te versterken, data beter toegankelijk te maken en kennisdeling en implementatie te bevorderen. De inzet is er ook op gericht beter in beeld te krijgen wat voor de langere termijn aan onderzoek nodig is om nog meer inzicht te krijgen in effectiviteit van beleid en interventies, zodat adequate inzet op wat echt werkt nog beter mogelijk wordt.’

Dat is dan ook het enige dat het kabinet meeneemt. Nog meer onderzoek, terwijl in het rapport nu juist gesteld wordt dat uit onderzoek bekend is welke maatregelen effectief zijn.

Hoeveel doden en ernstig zieken moeten er vallen voor dat het kabinet doet waar ze toe gehouden is volgens artikel 22 van de grondwet? Daarin staat: ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid.’ Met ‘bevordering’ wordt ook ‘bescherming’ bedoeld tegen bijvoorbeeld dreigende gevaren. Tabaksgebruik met ruim 20.000 doden per jaar en honderdduizenden zieken, valt naadloos onder de ‘dreigende gevaren’.

In het IBO-rapport staat precies omschreven wat werkt. Zou de overheid zich nu niet eindelijk eens aan haar grondwettelijke plicht moeten houden en gewoon uitvoeren wat zich allang bewezen heeft?

Kader: Bewezen effectieve maatregelen

In het IBO-rapport wordt een aantal maatregelen genoemd waarvan de effectiviteit is aangetoond: