Sigaretten zijn het dodelijkste consumentenproduct ooit. Van alle levenslange rokers overlijdt de helft aan de gevolgen van hun tabaksgebruik, gemiddeld zo'n 10 tot 15 jaar vóór de leeftijd waarop ze anders zouden zijn gestorven. In de loop van de 20e eeuw zijn wereldwijd 100 miljoen mensen aan het roken van tabak overleden – meer dan aan de gevolgen van 2 wereldoorlogen – en als de huidige trends zich voortzetten zal roken in de 21e eeuw nog eens zo'n 1 miljard dodelijke slachtoffers eisen (1).

Het heeft lang geduurd voordat tegenmaatregelen tegen deze epidemie op gang kwamen, maar inmiddels wordt wereldwijd en onder leiding van de Wereldgezondheidsorganisatie gewerkt aan het terugdringen van tabaksgebruik. In het welvarende deel van de wereld, waar sigaretten roken voor het eerst op grote schaal voorkwam, is onder invloed van voorlichting, accijnzen, verboden op roken in openbare ruimten en vele andere tegenmaatregelen het percentage rokers behoorlijk gedaald. In sommige landen, zoals Zweden en Australië, rookt inmiddels minder dan 20% van de volwassen bevolking (2).

Hoewel de rooktrends in andere landen, met name de opkomende economieën, voorlopig nog de verkeerde kant opgaan, wordt er toch al gedroomd van een tijd waarin roken helemaal zal zijn uitgebannen. Volgens deskundigen vereist dit een 'eindspel' met radicale maatregelen. Het terugdringen van de vraag naar en het gebruik van tabak door maatregelen die gericht zijn op consumenten, is daarvoor niet voldoende. Zonder de bedrijfstak aan banden te leggen zullen de op winst gerichte bedrijven die zich met de productie en distributie van tabak bezighouden immers steeds opnieuw kans zien om nieuwe rokers te vinden en hen aan zich te binden (3).

De vergelijking dringt zich op met de bestrijding van infectieziekten waarvan het ziekmakende micro-organisme door insecten of andere vectoren wordt overgebracht. Een effectieve bestrijding van deze ziekten is vaak alleen mogelijk met vectorcontrole, zoals de verdelging van muskieten. Evenzo is een afdoende bestrijding van tabaksgebruik waarschijnlijk alleen mogelijk als de betreffende 'vector' – de bedrijfstak die het ziekmakende agens verspreidt – onschadelijk wordt gemaakt (4).

Dat van de tabaksindustrie alleen tegenwerking kan worden verwacht als het gaat om het uitbannen van sigaretten roken, is evident. De tabaksindustrie zal alles doen om winstgevend te blijven en heeft in het verleden bewezen niet alleen legale maar ook illegale middelen in te zetten om haar belangen veilig te stellen. Denk bijvoorbeeld aan het moedwillig verzwijgen van de schadelijke gevolgen van tabaksrook of aan het verminderen van het draagvlak voor een strikter antirookbeleid door sigarettensmokkel op te zetten (5).

Tabaksindustrie ondermijnt antirookbeleid

In een recent rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt een uitgebreid overzicht gegeven van de pogingen van de tabaksindustrie om het antirookbeleid in Europa te ondermijnen. Ze probeert door beïnvloeding van politici wetgeving tegen te houden, gebruikt dekmantelorganisaties om haar acties verborgen te houden, betaalt 'deskundigen' om twijfel te zaaien over wetenschappelijk bewijs voor de schadelijkheid van tabaksrook, en speelt een geraffineerd spel met donaties aan goede doelen en met andere vormen van 'maatschappelijk verantwoord ondernemen' om zich als betrouwbare partner voor te doen (6).

De verwachting is dat het zelfs bij volledige implementatie van alle nu bekende en effectieve op consumenten gerichte maatregelen nog vele tientallen jaren zal duren voordat roken definitief tot het verleden behoort, ook in de meest vooroplopende landen (7). Als dat vanuit het oogpunt van de volksgezondheid onacceptabel is – en gezien de vele doden die te verwachten zijn lijkt dat toch nauwelijks een punt voor discussie – is het noodzakelijk om na te denken over radicalere maatregelen.

Pleitbezorgers van het eindspel tegen tabak betogen dan ook dat de aanbodkant gereguleerd zou moeten worden. Regulatie kan bijvoorbeeld door de distributie in handen te geven van een publieke autoriteit zonder winstoogmerk, door de tabaksindustrie te binden aan steeds kleiner wordende quota voor de verkoop van tabak, door nicotine geleidelijk uit tabak te verwijderen, of door de verkoop van tabak uiteindelijk volledig te verbieden (3,8,9).

Hoewel nog geen enkel land tot dergelijke radicale maatregelen heeft besloten en de verwachting is dat deze pas haalbaar worden wanneer het percentage rokers tot onder de 15% is gedaald, wint het idee aan populariteit. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de belangstelling voor eindspelstrategieën onder beleidsmakers in Nieuw-Zeeland en het adopteren van een einddoel van 0% rokers in het tabaksbeleid in Finland (10).

Nederland

Intussen zijn we in Nederland met achterhoedegevechten bezig. De Nederlandse volksgezondheid kampt met de erfenis van tientallen jaren terughoudend antirookbeleid, in de vorm van zeer hoge longkankercijfers. Het percentage rokers is in Nederland weliswaar gedaald tot rond de 25% (11), maar het is hoger dan in veel andere Europese landen. Het Nederlandse antirookbeleid komt bij internationale vergelijkingen niet verder dan een plaats in de middenmoot (12).

Onder de huidige minister van Volksgezondheid, mevrouw Schippers (VVD), zijn zelfs enkele stappen terug in plaats van vooruit gezet. Zo is het rookverbod in de horeca versoepeld, is de ondersteuning van stoppen met roken uit het basispakket voor de zorgverzekering gehaald, en is het antirookinstituut Stivoro ontmanteld. Het is niet moeilijk om op de achtergrond de bekende tactieken van de tabaksindustrie te ontwaren. Betrokken politici, waaronder de minister van Volksgezondheid zelf, hadden in het verleden banden met de tabaksindustrie. De tabaksindustrie heeft gebruikgemaakt van dekmantelorganisaties om het rookverbod in de horeca ongedaan te maken. Ook heeft het ministerie van Volksgezondheid in de afgelopen jaren geheime contacten onderhouden met de tabaksindustrie, in strijd met het wereldwijde verdrag over tabakscontrole (13).

Een radicaler eindspel tegen tabak zal in Nederland helaas nog wel even een illusie blijven. Toch moeten we vooruit. In de gezondheidszorg blijft het, enkele uitzonderingen daargelaten (14), oorverdovend stil. Is het geen tijd voor meer rumoer?

Prof. dr. Johan Mackenbach is hoogleraar en hoofd van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC Rotterdam.

Dit artikel verscheen op 24-12-2012 in het Nederlands Tijdsschrift voor Geneeskunde. (Ned Tijdschr Geneeskd. 2013; 157; A5850)

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 22 november 2012.

Literatuur

1. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet. 2003;362:847-52.Medline

2. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2011. Warning about the dangers of tobacco. Genève: World Health Organization; 2011.

3. Malone RE. Imagining things otherwise: new endgame ideas for tobacco control. Tob Control. 2010;19:349-50.

4. Chapman S. Vector control: controlling the tobacco industry and its promotions. In: Chapman S (ed). Public health advocacy and tobacco control: making smoking history. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2008.

5. The tobacco industry documents. What they are, what they tell us, and how to search them. A practical manual. Genève: World Health Organization; 2004.

6. World Health Organization. Tobacco industry interference in the WHO European region. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2012.

7. Thomson G, Edwards R, Wilson N, Blakely T. What are the elements of the tobacco endgame? Tob Control. 2012;21:293-5.

8. Laugesen M, Glover M, Fraser T, McCormick R, Scott J. Four policies to end the sale of cigarettes and smoking tobacco in New Zealand by 2020. N Z Med J. 2010;123:55-67.

9. Borland R. A strategy for controlling the marketing of tobacco products: a regulated market model. Tob Control. 2003;12:374-82.

10. Edwards R, Russell M, Thomson G, Wilson N, Gifford H. Daring to dream: reactions to tobacco endgame ideas among policy-makers, media and public health practitioners. BMC Public Health. 2011;11:580.

11. Stivoro. Trendpublicatie percentage rokers. Den Haag: Stivoro; 2012.

12. Mackenbach JP, McKee M (eds). Successes and failures of health policy in Europe over four decades: Diverging trends, converging challenges. Buckingham: Open University Press. [ter perse].

13. Bouma J. Tabakslobby op schoot bij minister Schippers. Trouw 21 februari 2012.

14. Dekker P, de Kanter W. Haal Schippers van tabaksdossier af. Medisch Contact. 2012;(45):2512-3.link